平成 　年 　月 　日

　　

　　独立行政法人国立高等専門学校機構
      鈴鹿工業高等専門学校         
      契約担当役　事務部長　　深津　一也　殿

（提出者）
【住所】
【法人等名】
【代表者等氏名　　　　　　　　　　,】

参加表明書

業務名　　鈴鹿工業高専管理棟改修設計等業務

　上記業務の技術提案書に基づく選定の参加について関心がありますので、技術資料１部（文部科学省における平成25・26年度設計・コンサルティング業務に係る建築関係の有資格業者登録申請書類受領書のコピー１枚を含む。）を添えて参加表明書を提出します。

（様式１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【技術資料】

設計事務所の主要業務等の実績

１　技術者数・技術力
取　　　　　得　　　　　資　　　　　格	人　数	
技術士,一級建築士，建築設備士	　　　人	
その他の資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　　　人	
その他の資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　　　人	

２　協力設計事務所

	

３　同種・類似業務実績
	業　　務　　名	施　　設　　名　　等	受注形態	構造・規模	業務完了年月日	

１

	

	
・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	
 ・単体 

 ・ＪＶ 

 ・協力 	
構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	
業務
内容

	

２

	

	
・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	
 ・単体          ・ＪＶ          ・協力 	
構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	
業務内容

	

３

	

	
・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	
 ・単体          ・ＪＶ          ・協力 	
構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	
業務内容

	

様式の作成について
１　技術者数・技術力
　　・「取得資格」欄には、必要となる資格を適宜記入すること。
　　・「人数」欄の記入にあたって、複数の資格を有する技術者については、「一級建築士」、「建築設備士」及び「技術士」を優先していずれか一つの資格の保有者として取り扱うこと。
　　・その他資格を記入させる際、資格毎に分ける必要があるときは適宜記入欄を追加すること。
３　同種・類似業務実績
　　・記入を求める件数に応じて記入欄を削除すること。
４　主要業務実績
　　・主要業務実績を求めない場合は削除すること。
　　・記入を求める件数に応じて記入欄を削除すること。

（（様式４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【技術資料】

総括技術者の資格及び経験

１　取得資格
取　　得　　資　　格	取得年月日	登　録　番　号	
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		

２　同種・類似業務実績
	業　　務　　名	施　　設　　名　　等	構造・規模	業務完了年月日	

１

	

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計	

２

	

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計	

３

	

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計	

※　総括技術者は，自設計事務所又は自設計共同体の構成員である設計事務所に所属する職員です。
（様式７）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【技術資料】
主任技術者の資格及び経験

　担当分野　　　　　　　　　　　　　　　　

１　資格
資　　格	取得年月日	登　録　番　号	
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		
	S･H　　年　月　日		

２　同種・類似業務実績
	業　　務　　名	施　　設　　名　　等	構造・規模	業務完了年月日	

１

	

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計	

２

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計	

３

	・同種・類似
施設名
用　途
発注者
所在地	構造
地上　　階
地下　　階
延面積　　　　　㎡

平成　年　月　日

	立

場	・総括・主任・その他　・基本設計・実施設計